Aflibercepte (Eylia) e a Obrigatoriedade de Cobertura pelos Planos de Saúde

O aflibercepte, comercialmente conhecido como Eylia, é um medicamento biológico amplamente utilizado no tratamento de doenças oculares crônicas e degenerativas, como a degeneração macular relacionada à idade (forma úmida), o edema macular diabético e a oclusão de veia da retina. A sua atuação inibe a formação anormal de vasos sanguíneos na retina, prevenindo a progressão da perda visual e promovendo significativa melhora na qualidade de vida do paciente.

Apesar da eficácia comprovada e da prescrição cada vez mais recorrente por oftalmologistas especializados, muitos beneficiários enfrentam resistência por parte das operadoras de saúde quanto ao custeio do tratamento com esse medicamento. Neste artigo, abordamos os fundamentos clínicos e legais que sustentam a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde e orientamos sobre os passos recomendáveis diante de eventual negativa.

O que é o aflibercepte e para quem ele é indicado?

O aflibercepte é uma medicação de uso intravítreo, ou seja, aplicada diretamente no olho, que age como antagonista do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF). Esse fator é responsável pela formação de vasos sanguíneos anômalos, que comprometem a integridade da retina e provocam o acúmulo de fluido sub-retiniano, levando à perda progressiva da visão.

As principais indicações do aflibercepte são:

• Degeneração macular relacionada à idade (forma neovascular ou úmida);

• Edema macular diabético;

• Oclusão de veia central da retina ou de suas ramificações;

• Neovascularização coroidal patológica.

A escolha do aflibercepte em vez de outras opções terapêuticas, como o ranibizumabe ou o bevacizumabe, depende de critérios clínicos individualizados, resposta terapêutica anterior e condições gerais do paciente.

O plano de saúde é obrigado a fornecer o aflibercepte?

Sim, desde que o tratamento esteja devidamente prescrito por médico especialista e a indicação atenda aos critérios clínicos reconhecidos.

Mesmo antes de o medicamento ter sido incluído expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sua cobertura já era considerada obrigatória quando preenchidos os seguintes requisitos:

• Existência de prescrição fundamentada por profissional habilitado;

• Registro do medicamento na Anvisa;

• Indicação terapêutica consolidada na literatura médica;

• Ausência de alternativas eficazes disponíveis na rede credenciada.

Com a edição da Diretriz de Utilização nº 74 pela ANS, que trata especificamente da cobertura para medicamentos oftalmológicos, reforçou-se ainda mais a obrigatoriedade de custeio por parte das operadoras, especialmente quando o tratamento for imprescindível para evitar a progressão da perda visual.

Quais os documentos necessários em caso de negativa de cobertura?

Caso o plano de saúde recuse o fornecimento do aflibercepte, é importante que o beneficiário:

• Solicite a negativa formal por escrito, com a devida fundamentação;

• Apresente relatório médico detalhado com CID, diagnóstico clínico, justificativa técnica da escolha do aflibercepte e prognóstico;

• Anexe exames de imagem como OCT (tomografia de coerência óptica) e angiografia que comprovem a necessidade da medicação;

• Guarde boletos, comunicações e documentos do plano contratual.

A negativa imotivada ou baseada em critérios genéricos, como ausência no rol ou alegação de "uso off-label", pode ser contestada judicialmente, especialmente em situações em que o paciente corre risco de perda irreversível da visão.

Pode o paciente optar por custear e buscar reembolso?

Caso o beneficiário precise iniciar o tratamento com urgência, e não haja tempo hábil para aguardar autorização do plano, é possível custear as aplicações e, posteriormente, pleitear o reembolso.

O êxito do pedido dependerá da comprovação de:

• Urgência do quadro clínico;

• Existência de prescrição prévia;

• Inércia ou negativa documentada da operadora;

• Efetiva realização do tratamento com resultados clínicos mensuráveis.

No entanto, sempre que possível, recomenda-se a via judicial preventiva como forma de evitar custos pessoais elevados.

O tratamento com aflibercepte representa um avanço significativo na preservação da visão em pacientes acometidos por doenças oculares graves. A cobertura por planos de saúde não pode ser negada de forma arbitrária, sobretudo quando há respaldo técnico, prescrição médica clara e ausência de alternativas com eficácia semelhante.

O conhecimento detalhado sobre os direitos do consumidor e a atuação responsável diante de negativas infundadas são ferramentas essenciais para garantir o acesso ao tratamento necessário, protegendo não apenas a saúde ocular, mas a qualidade de vida e a autonomia dos pacientes.