A artroplastia de resurfacing, frequentemente referida como substituição parcial da articulação ou "recapeamento" articular, representa uma alternativa cirúrgica menos invasiva em comparação com a artroplastia total. Este procedimento é frequentemente indicado para casos de desgaste avançado das articulações, notadamente do quadril, e tem como objetivo principal preservar uma porção maior da estrutura óssea original do paciente. Por essa característica, é comumente recomendada para perfis específicos de pacientes, como indivíduos mais jovens e ativos que buscam manter um nível de mobilidade elevado.
Apesar de ser uma técnica reconhecida e estabelecida na ortopedia moderna, é comum que beneficiários de planos de saúde enfrentem negativas de cobertura ao tentar realizar a artroplastia de resurfacing. As operadoras, muitas vezes, alegam que o procedimento não está listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que é considerado experimental, o que gera grande apreensão e dificuldade para os pacientes. Este artigo busca esclarecer em que circunstâncias a artroplastia de resurfacing deve ser coberta pelo plano de saúde, quais são as diretrizes legais e regulatórias aplicáveis, a postura dos tribunais brasileiros e os passos que o paciente pode seguir diante de uma recusa.
O rol da ANS após o julgamento do STF. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7.265 (rel. Min. Luís Roberto Barroso), o Supremo Tribunal Federal validou, com interpretação conforme a Constituição, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Hoje, a cobertura de tratamento fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente de análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) registro na Anvisa. É com base nesses critérios que a negativa da operadora deve ser examinada no caso concreto (ConJur).
O Que é a Artroplastia de Resurfacing e Suas Indicações?
Diferentemente da artroplastia total, que envolve a substituição completa da articulação por próteses, o procedimento de resurfacing foca na "recuperação" das superfícies articulares desgastadas. Ele consiste em revestir as extremidades ósseas com uma camada metálica lisa, preservando a maior parte do osso original do paciente. Essa técnica é considerada mais conservadora e é indicada principalmente para:
Pacientes com osteoartrose grave: Indivíduos que apresentam desgaste significativo da cartilagem articular, mas que possuem boa densidade óssea subjacente, tornando a fixação do implante mais segura e duradoura.
Indivíduos ativos: Pacientes que desejam manter um estilo de vida ativo e que têm uma expectativa de uso intensivo da articulação, pois a técnica de resurfacing permite uma maior amplitude de movimento e um retorno a atividades de alto impacto, em comparação com a prótese total.
Pacientes que buscam postergar a artroplastia total: Para aqueles que desejam adiar uma cirurgia mais invasiva, a resurfacing pode ser uma excelente opção, oferecendo alívio da dor e melhora da função com a preservação óssea.
O procedimento tem demonstrado resultados clínicos favoráveis e é amplamente adotado em centros especializados de ortopedia tanto no Brasil quanto internacionalmente, sendo considerado uma intervenção segura e eficaz quando bem indicada.
Obrigatoriedade de Cobertura por Planos de Saúde
A Lei nº 9.656/98, que estabelece as regras para os planos e seguros privados de assistência à saúde no Brasil, determina que as operadoras devem garantir cobertura assistencial mínima para as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial da Saúde (OMS). O desgaste articular e a osteoartrose, condições que levam à necessidade de artroplastia, estão contempladas na CID.
Embora o rol da ANS contenha uma lista de procedimentos e eventos que os planos de saúde são obrigados a cobrir, ele não é exaustivo. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) pacificou o entendimento de que o rol da ANS é de natureza taxativa mitigada. Isso significa que, em situações específicas, o plano de saúde pode ser obrigado a cobrir procedimentos que não estejam expressamente listados, desde que preencham determinados critérios. Para a artroplastia de resurfacing, a cobertura se torna obrigatória quando:
Há prescrição médica fundamentada e detalhada, indicando a necessidade e a adequação da técnica para o caso específico do paciente.
A técnica possui eficácia comprovada cientificamente e é reconhecida pela comunidade médica.
Não existe outra alternativa terapêutica, listada no rol da ANS, que seja igualmente eficaz para a condição do paciente ou que apresente os mesmos benefícios de preservação óssea e funcionalidade.
A recusa do plano de saúde em custear a artroplastia de resurfacing, baseada apenas na ausência do procedimento no rol da ANS, desconsiderando a indicação médica e a comprovação científica, pode ser considerada abusiva e ilegal. Isso ocorre porque o objetivo do plano de saúde é restabelecer a saúde do beneficiário, e a escolha do tratamento mais adequado cabe ao médico assistente, e não à operadora.
O Que Fazer Diante da Negativa do Plano de Saúde?
Diante da negativa de cobertura da artroplastia de resurfacing, é fundamental que o paciente e seus familiares ajam de forma estratégica para garantir o direito ao tratamento.
Os primeiros passos a serem tomados incluem:
Exigir a negativa formal e por escrito: Solicite à operadora do plano de saúde um documento formalizando a recusa, com a justificativa técnica e legal da negativa. Esse documento é essencial para fundamentar qualquer ação futura.
Reunir um relatório médico detalhado: Peça ao seu médico assistente um relatório completo, que inclua o diagnóstico (com o Código CID), o histórico clínico, a justificativa técnica para a escolha da artroplastia de resurfacing (destacando seus benefícios em relação a outras técnicas e o porquê é a mais indicada para o seu caso), e os potenciais riscos ou prejuízos à sua saúde caso o procedimento não seja realizado. É crucial que este relatório seja robusto e baseado em evidências científicas.
Coletar toda a documentação: Tenha em mãos todos os documentos pessoais (RG, CPF), carteirinha do plano de saúde, comprovantes de pagamento das mensalidades e o contrato do plano.
Com essa documentação em mãos, o próximo passo é buscar o apoio de um profissional do Direito especializado em saúde. A experiência nesse campo é crucial, pois envolve o conhecimento da legislação específica do setor, das normas da ANS e da jurisprudência consolidada sobre o tema.
A via judicial, por meio de uma ação com pedido de tutela de urgência (liminar), é a forma mais eficaz e rápida de garantir a autorização imediata do procedimento. A liminar é uma decisão provisória do juiz que, em face da urgência da situação e da probabilidade do direito, determina que o plano de saúde custeie o tratamento sem a necessidade de aguardar o trâmite completo do processo. Essa agilidade é vital, pois a postergação de um tratamento cirúrgico necessário pode agravar o quadro clínico do paciente e causar danos irreparáveis.
Muitas decisões judiciais têm sido favoráveis aos consumidores, reconhecendo o direito à cobertura da artroplastia de resurfacing e, em alguns casos, determinando indenizações por danos morais quando a negativa do plano de saúde resulta em sofrimento ou atraso indevido no tratamento.
O acesso a tratamentos médicos adequados não pode ser negado por alegações burocráticas ou por uma interpretação restritiva das normas. Pacientes informados e com o suporte jurídico adequado possuem ferramentas poderosas para defender seus direitos e garantir a qualidade de vida.
Se você teve a cobertura da artroplastia de resurfacing negada pelo plano de saúde, mesmo com uma prescrição médica fundamentada, saiba que essa recusa pode ser ilegal e passível de reversão judicial. Não permita que a burocracia comprometa sua saúde e seu bem-estar. Busque orientação jurídica especializada para avaliar seu caso e tomar as medidas necessárias para assegurar seu direito a um tratamento adequado e a uma vida com mais qualidade.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu contrato e dos seus documentos por um advogado.