Pacientes que realizam sessões de psicoterapia, fonoaudiologia, fisioterapia ou outras terapias fora da rede credenciada frequentemente buscam o reembolso dos valores pagos diretamente aos profissionais. No entanto, muitos planos de saúde condicionam o reembolso à apresentação do número de registro CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) do prestador, gerando dúvidas e, em alguns casos, negativas indevidas.
Neste artigo, explicamos o que é o CNES, por que ele é exigido por algumas operadoras e quando essa exigência pode ser considerada abusiva. Também orientamos sobre como garantir o reembolso mesmo diante da ausência desse registro.
O que é o CNES e por que ele é exigido?
O CNES é um cadastro mantido pelo Ministério da Saúde que reúne informações sobre todos os estabelecimentos de saúde do país. Ele é voltado especialmente para instituições com estrutura física, como clínicas e hospitais. Nem todos os profissionais autônomos possuem esse registro, principalmente quando atendem em domicílio ou em espaços compartilhados.
Algumas operadoras de plano de saúde condicionam o reembolso à apresentação do número CNES, sob o argumento de que esse dado garantiria maior controle sobre a prestação de serviços. Contudo, essa exigência não está prevista na legislação como obrigatória para o reembolso de despesas.
O que diz a regulamentação e a jurisprudência?
A ANS não estabelece o CNES como requisito obrigatório para o reembolso. O que a norma exige é que a nota fiscal ou recibo contenha dados suficientes para identificar o profissional, tais como:
Nome completo;
CPF ou CNPJ;
Número do registro profissional no respectivo conselho (CRM, CRP, CREFITO etc.);
Discriminação do serviço prestado;
Data da realização e valor pago.
Portanto, quando o reembolso é negado unicamente pela ausência de CNES, é possível considerar a negativa indevida, desde que os demais requisitos estejam preenchidos.
Como garantir o reembolso de forma segura?
Para evitar problemas na solicitação de reembolso, o paciente deve:
Solicitar que o profissional emita recibo ou nota fiscal com todas as informações essenciais (inclusive número do conselho profissional);
Anexar, quando possível, prescrição médica que justifique a necessidade da terapia;
Verificar no contrato do plano se há cláusulas específicas sobre reembolso e documentação exigida;
Em caso de negativa, registrar reclamação na ANS e considerar o ajuizamento de ação judicial.
Se a exigência do CNES não estiver prevista no contrato e não for razoável diante do perfil do prestador, a recusa ao reembolso pode ser contestada judicialmente com boas chances de êxito.
Conclusão
O número de registro CNES não pode ser imposto como requisito absoluto para o reembolso de terapias realizadas por profissionais devidamente habilitados. O foco deve estar na qualificação técnica do prestador e na comprovação legítima da despesa, e não em exigências burocráticas que inviabilizam o exercício do direito à saúde.
A correta interpretação das normas e o uso dos meios administrativos e judiciais disponíveis são ferramentas essenciais para proteger os beneficiários contra negativas indevidas e garantir o acesso pleno às terapias prescritas por profissionais de saúde.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu contrato e dos seus documentos por um advogado.