Receber uma negativa do plano de saúde pode ser frustrante, especialmente em momentos em que o tratamento é urgente e indispensável à preservação da saúde ou da vida. Embora as operadoras tenham o dever de observar os contratos e as normas da ANS, ainda é comum o descumprimento dessas regras, gerando obstáculos ao acesso a exames, cirurgias, medicamentos ou procedimentos essenciais.
Diante disso, é importante que o consumidor conheça seus direitos e saiba quais providências tomar para reverter essa situação, com base na legislação e na jurisprudência consolidada.
Em quais situações a negativa é considerada abusiva?
A negativa de cobertura pode ser considerada ilegal quando:
O procedimento está previsto no contrato ou é indispensável ao tratamento;
Há prescrição médica fundamentada recomendando o tratamento;
O medicamento ou exame possui registro na Anvisa, mesmo que não conste no rol da ANS;
A operadora utiliza justificativas genéricas como "fora do rol" ou "off label", sem análise do caso concreto.
O rol da ANS após o julgamento do STF. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7.265 (rel. Min. Luís Roberto Barroso), o Supremo Tribunal Federal validou, com interpretação conforme a Constituição, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Hoje, a cobertura de tratamento fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente de análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) registro na Anvisa. É com base nesses critérios que a negativa da operadora deve ser examinada no caso concreto (ConJur).
O consumidor tem direito à cobertura integral quando há necessidade médica comprovada, e não pode ser impedido de receber tratamento adequado com base em argumentos meramente administrativos.
Como agir imediatamente após a recusa?
Assim que o plano de saúde negar a cobertura, é fundamental que o beneficiário:
Solicite a negativa por escrito, com a justificativa da operadora;
Reúna o relatório médico com indicação detalhada do tratamento ou exame solicitado;
Guarde todos os protocolos, e-mails e documentos relacionados ao atendimento;
Verifique se o procedimento está previsto no contrato ou se há respaldo técnico-científico para sua realização.
Esses documentos serão fundamentais para uma eventual reclamação na ANS ou ação judicial.
É possível conseguir o tratamento mesmo após a negativa?
Sim. Muitos consumidores conseguem a cobertura por meio de ações judiciais com pedido de liminar. O Judiciário, ao reconhecer que a recusa coloca em risco a saúde do paciente, pode determinar que o plano de saúde autorize e custeie imediatamente o tratamento.
Essa medida tem sido amplamente acolhida nos tribunais, principalmente quando há urgência comprovada, risco de agravamento do quadro clínico ou ausência de alternativas viáveis na rede credenciada.
O beneficiário de plano de saúde tem direito a um atendimento digno, contínuo e pautado na indicação médica individualizada. A negativa indevida de cobertura viola não apenas normas contratuais e regulatórias, mas também princípios constitucionais como o direito à saúde e à vida.
Por isso, agir com rapidez, buscar orientação jurídica e reunir a documentação necessária são passos decisivos para garantir o tratamento indicado e evitar consequências irreversíveis ao paciente.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu contrato e dos seus documentos por um advogado.