Plano de saúde negou seu medicamento? Veja quando a recusa é ilegal

A receita está na sua mão, o médico explicou que aquele é o remédio certo para o seu caso e o tempo está correndo. Aí chega a resposta da operadora: negado. Às vezes a justificativa vem em uma linha só, dizendo que o medicamento não consta no rol da ANS. Às vezes não vem justificativa nenhuma, apenas um silêncio que se arrasta por semanas enquanto a doença avança.

Existe a crença de que, se o remédio não está na lista da ANS, não há nada a fazer. E existe a crença oposta, de que basta a receita do médico para o plano ser obrigado a pagar qualquer coisa. Nenhuma das duas é verdadeira. Neste artigo você vai entender onde a lei traça a linha, o que mudou depois da decisão do Supremo Tribunal Federal de setembro de 2025 e quais provas fazem a diferença entre ganhar e perder uma ação como essa.

Quando o plano de saúde é obrigado a cobrir um medicamento?

O plano é obrigado a cobrir o medicamento sempre que a doença estiver prevista no contrato e o remédio se enquadrar na cobertura assistencial, seja porque consta do rol da ANS, seja porque preenche os requisitos excepcionais fixados pelo STF. A recusa só é legítima quando a lei exclui expressamente aquela hipótese.

O ponto de partida é o artigo 10 da Lei nº 9.656/98, que define a cobertura mínima obrigatória e lista as exclusões permitidas. A regra prática que dele decorre costuma surpreender quem recebe uma negativa: a operadora pode definir quais doenças o contrato cobre, mas não pode escolher, dentro de uma doença coberta, qual tratamento o paciente vai receber. Essa escolha é do médico assistente, e o plano que a substitui por conveniência econômica invade decisão que não lhe pertence.

Soma-se a isso a proteção do Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos planos de saúde por força da Súmula 608 do STJ, com exceção dos contratos de autogestão. Sendo contrato de adesão redigido pela operadora, são nulas as cláusulas que esvaziam o próprio objeto contratado, na forma do artigo 51, inciso IV, do CDC. Não faz sentido vender a cobertura de uma doença e, quando ela se manifesta, negar o único tratamento capaz de enfrentá-la.

E se o medicamento não estiver no rol da ANS?

Mesmo fora do rol da ANS o medicamento pode ser obrigatório, mas desde 2025 isso depende de cinco requisitos técnicos cumulativos definidos pelo STF. A prescrição médica isolada deixou de ser suficiente.

A Lei nº 14.454/2022 acrescentou o parágrafo 13 ao artigo 10 da Lei nº 9.656/98 e afirmou que o rol da ANS é referência básica, e não lista fechada. Pela redação legal, basta a comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a recomendação da Conitec, ou a de ao menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. Foi essa norma que as operadoras de autogestão levaram ao Supremo.

Esses requisitos não fecham a porta, organizam a entrada. Quem chega com relatório médico robusto, evidência científica de qualidade e registro na Anvisa continua tendo direito ao medicamento fora do rol. O pedido genérico, sustentado apenas na receita, é que encontra hoje um filtro rigoroso.

A prescrição do médico, sozinha, ainda basta?

Não. O STF tem cassado decisões que concederam medicamentos fora do rol apenas com base na receita, exigindo suporte técnico especializado, preferencialmente do NatJus.

É aqui que muitas ações vêm naufragando. Ao julgar a Reclamação 91.554/SC, o Ministro André Mendonça cassou decisão do Tribunal de Justiça de Santa Catarina que mantinha tutela de urgência para o fornecimento de escetamina intranasal em depressão resistente. O fundamento da origem era o modelo tradicional da judicialização da saúde: prescrição do médico assistente somada a notas técnicas de situações semelhantes. Para o Supremo, esse caminho não atende à ADI 7.265, que exige análise técnica específica, com apoio do NatJus ou de entidades com expertise reconhecida.

Do outro lado da balança, quando a instrução é bem feita o resultado costuma favorecer o paciente. Ao manter a obrigação de custear o donanemabe para Alzheimer em estágio inicial, o Tribunal de Justiça de Rondônia destacou a janela terapêutica limitada da paciente e a comprovação científica de eficácia apresentada nos autos, registrando que a inércia da operadora em incorporar avanços científicos relevantes contraria a boa-fé e a função social do contrato.

Quais medicamentos o plano realmente pode recusar?

A principal recusa legítima é a de medicamento de uso domiciliar, excluída pelo artigo 10, inciso VI, da Lei nº 9.656/98. Essa exclusão tem exceções, e é nelas que mora boa parte dos casos com chance real de êxito.

Medicamento de uso domiciliar é o prescrito para ser administrado fora da unidade de saúde, em casa, pelo próprio paciente ou por um familiar. A lei permite que o contrato o exclua, e o STJ vem aplicando essa exclusão com firmeza. No Recurso Especial nº 2.283.567/RJ, a Ministra Maria Isabel Gallotti assentou que o parágrafo 13 do artigo 10 deve ser lido de forma sistemática, de modo que a cobertura excepcional fora do rol não afasta as exclusões previstas em lei, e que a autorização da Anvisa para importação evidencia segurança sanitária, mas não altera a natureza domiciliar do tratamento.

A leitura apressada levaria à conclusão de que remédio tomado em casa nunca é coberto. Não é o que diz a lei, e a própria fundamentação do STJ registra as exceções: os antineoplásicos orais de uso domiciliar e os medicamentos correlacionados, destinados ao controle dos efeitos adversos e à continuidade do tratamento oncológico; os fornecidos em internação domiciliar autorizada, o chamado home care; e aqueles que a própria ANS incluiu no rol para uso domiciliar. Saber em qual dessas caixas o seu caso se encaixa é o que define a tese.

E quando o plano não nega, mas simplesmente demora?

A demora excessiva e a omissão em analisar o pedido equivalem à negativa, e o próprio STF exigiu que essa circunstância fique demonstrada nos autos.

Essa é uma armadilha comum. A operadora não responde por escrito, pede documento após documento e deixa o pedido em análise por tempo indeterminado. Sem negativa formal, o paciente fica sem o remédio e sem o documento que instrui a ação. Registre cada contato, com número de protocolo, data, horário e nome do atendente, e exija a resposta por escrito, o que é direito do beneficiário. Quando a operadora se recusa a formalizar, o conjunto de protocolos e a passagem do tempo cumprem esse papel, e o descumprimento dos prazos máximos de atendimento fixados pela ANS reforça a omissão.

O que fazer agora

Antes de qualquer medida judicial, a instrução do caso determina o resultado. Reúna os documentos abaixo em ordem cronológica, porque a narrativa dos fatos pesa tanto quanto o fundamento jurídico.

• Negativa da operadora por escrito, ou o print do aplicativo, e-mail e todos os números de protocolo de atendimento.
• Relatório médico detalhado, com CID, histórico, justificativa da escolha do medicamento, dose, duração prevista e, sobretudo, a explicação de por que as alternativas do rol da ANS não servem para o seu caso.
• Prescrição médica atualizada e laudos, exames e pareceres que sustentem o diagnóstico.
• Evidência científica que ampare a indicação: diretrizes de sociedades médicas, estudos publicados e registro do produto na Anvisa.
• Contrato do plano, carteirinha, comprovantes de pagamento das últimas mensalidades e documento de identidade.
• Orçamentos ou notas fiscais, caso já tenha custeado o medicamento do próprio bolso, o que abre a discussão sobre restituição.

O item que mais faz diferença é o segundo. Depois da ADI 7.265, o relatório que apenas prescreve tende a não sustentar a tutela de urgência. O que vence é o que enfrenta os requisitos do Supremo um a um: inexistência de alternativa terapêutica adequada, eficácia comprovada por evidência de alto nível e urgência concreta da janela de tratamento.

Conclusão

A negativa de medicamento continua sendo, na maioria das vezes, reversível. O que mudou foi o caminho. A Lei nº 14.454/2022 definiu o rol da ANS como referência básica, e o STF, na ADI 7.265, delimitou as condições da exceção. O cenário é mais técnico: o beneficiário bem instruído tem posição forte, e o pedido genérico tende a fracassar.

Se o seu plano negou um medicamento prescrito, o primeiro passo não é ajuizar às pressas, é montar a prova. Verifique se a recusa se apoia em exclusão legal verdadeira ou em interpretação conveniente do contrato, confira o registro na Anvisa e providencie um relatório médico que dialogue com os critérios do Supremo. A análise individual do contrato, da negativa e da documentação médica é o que permite identificar a tese correta e o momento de agir.