Fraturas vertebrais por compressão são uma realidade dolorosa e debilitante para muitas pessoas, especialmente idosos ou pacientes com osteoporose, mieloma múltiplo e metástases ósseas. A dor intensa, a perda de altura e a curvatura da coluna (cifose) podem comprometer severamente a qualidade de vida. Nesses cenários, procedimentos minimamente invasivos como a cifoplastia surgem como uma solução eficaz, oferecendo alívio da dor e estabilização da coluna. Contudo, o acesso a essa cirurgia e aos materiais necessários através dos planos de saúde nem sempre é garantido, gerando frustração e angústia nos pacientes.
É comum que as operadoras de saúde apresentem negativas, alegando que o procedimento ou os materiais específicos não estão previstos em contrato ou no rol da ANS. No entanto, é fundamental que o paciente saiba que, em muitos casos, essas recusas são indevidas e passíveis de contestação legal, pois o direito à saúde e ao tratamento adequado deve prevalecer.
O rol da ANS após o julgamento do STF. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7.265 (rel. Min. Luís Roberto Barroso), o Supremo Tribunal Federal validou, com interpretação conforme a Constituição, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Hoje, a cobertura de tratamento fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente de análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) registro na Anvisa. É com base nesses critérios que a negativa da operadora deve ser examinada no caso concreto (ConJur).
A Cifoplastia: Um Procedimento Transformador para a Coluna
A cifoplastia por balão é uma técnica cirúrgica percutânea (realizada através de pequenas incisões) que visa tratar fraturas vertebrais por compressão. É considerada uma evolução da vertebroplastia, pois, além de estabilizar a vértebra, busca restaurar parte da altura perdida e corrigir a deformidade.
O procedimento geralmente envolve os seguintes passos:
Acesso Mínimo: Sob anestesia local ou geral, e com auxílio de fluoroscopia (raio-x em tempo real), o cirurgião insere uma agulha fina através da pele até a vértebra fraturada.
Criação de Espaço: Através da agulha, um pequeno balão é inserido na vértebra. Esse balão é inflado cuidadosamente, criando uma cavidade dentro da vértebra fraturada e, ao mesmo tempo, ajudando a restaurar sua altura original e a realinhar a coluna.
Injeção de Cimento Ósseo: Após a remoção do balão, a cavidade criada é preenchida com um cimento ósseo especial (polimetilmetacrilato - PMMA) de consistência viscosa. O cimento endurece rapidamente, estabilizando a fratura, fortalecendo a vértebra e consolidando a altura restaurada.
Os benefícios da cifoplastia são significativos para os pacientes:
Alívio Rápido da Dor: A estabilização da fratura e a eliminação do movimento instável da vértebra fraturada proporcionam um alívio substancial da dor em poucas horas ou dias.
Melhora da Mobilidade: Com a redução da dor, os pacientes podem retomar suas atividades diárias mais rapidamente e com maior conforto.
Restauração da Altura Vertebral: Ajuda a corrigir ou prevenir a cifose (curvatura excessiva da coluna) e a perda de altura, melhorando a postura.
Menor Invasividade: Sendo um procedimento percutâneo, envolve menos trauma tecidual, menor risco de sangramento e recuperação mais rápida em comparação com cirurgias abertas da coluna.
Internação Curta: Geralmente, o paciente recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento.
A cifoplastia é indicada para fraturas vertebrais causadas por osteoporose, câncer (metástases ósseas ou mieloma múltiplo) e, em alguns casos, por trauma. A decisão pela cirurgia é sempre médica, baseada na avaliação do paciente, intensidade da dor, progressão da deformidade e resposta a outros tratamentos.
O Conflito com os Planos de Saúde: Recusas Abusivas
Apesar dos claros benefícios e da ampla aceitação da cifoplastia na comunidade médica, os planos de saúde frequentemente negam a cobertura do procedimento e, especialmente, dos materiais necessários (como o balão e o cimento ósseo). As justificativas mais comuns para essas recusas incluem:
Não inclusão no Rol da ANS: Alegação de que a cifoplastia e seus materiais específicos não estão listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Caráter Experimental: Embora seja um procedimento consolidado, algumas operadoras tentam classificá-lo como "experimental" para negar a cobertura.
Recusa de Materiais Específicos: O plano autoriza a cirurgia, mas nega os materiais importados ou de alto custo, alegando que há equivalentes nacionais ou que o contrato não cobre materiais específicos.
No entanto, todas essas justificativas são consideradas abusivas e ilegais pela Justiça brasileira. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). As fraturas vertebrais por compressão, causadas por osteoporose, câncer ou outras condições, são doenças que estão abrangidas pela cobertura do plano de saúde.
A interpretação consolidada dos tribunais é que o Rol da ANS serve como uma lista de referência mínima de cobertura, e não como um limite taxativo para os direitos do consumidor. Se um procedimento é reconhecido pela medicina, possui aprovação por órgãos competentes (como o Conselho Federal de Medicina) e é essencial para o tratamento da doença do paciente, o plano é obrigado a cobri-lo. Isso inclui os materiais inerentes e indispensáveis para o sucesso da cirurgia. Não faz sentido o plano autorizar a cirurgia e, ao mesmo tempo, recusar os materiais que a tornam viável e eficaz.
A decisão sobre a necessidade da cifoplastia e dos materiais a serem utilizados compete exclusivamente ao médico assistente. É o profissional que, com base em seu conhecimento, experiência e na condição específica do paciente, determina o tratamento mais adequado. A interferência do plano de saúde nessa decisão, impondo restrições baseadas em critérios financeiros ou burocráticos, é inaceitável e ilegal.
Como Garantir a Cobertura: Buscando o Amparo Legal
Para pacientes que se deparam com a negativa de cobertura da cifoplastia e seus materiais, é fundamental agir proativamente para garantir o acesso ao tratamento.
Obtenha a Negativa por Escrito: O primeiro passo é solicitar formalmente à operadora de saúde a recusa de cobertura, com a justificativa detalhada. Esse documento é a prova da negativa e o ponto de partida para qualquer medida legal.
Laudo Médico Detalhado e Justificativa: O médico ortopedista ou neurocirurgião deve elaborar um relatório médico completo, com as seguintes informações:
Diagnóstico da fratura vertebral (com CID).
Necessidade da cifoplastia e os benefícios esperados (alívio da dor, melhora da mobilidade, restauração da altura).
Justificativa para a escolha da cifoplastia em detrimento de outras abordagens, se aplicável.
Indicação detalhada dos materiais específicos (balão, cimento ósseo), com a justificativa de sua essencialidade para o sucesso do procedimento.
Atestar que não há alternativa terapêutica igualmente eficaz ou que as disponíveis já foram tentadas sem sucesso.
Busque Orientação Jurídica Especializada: Dada a complexidade da legislação de saúde, a assessoria de um advogado com experiência em direito da saúde é crucial. Ele poderá analisar o contrato, a negativa, o laudo médico e traçar a melhor estratégia jurídica.
Ação Judicial com Pedido de Liminar: Na maioria dos casos de negativa indevida, a via judicial é o caminho mais eficaz e rápido para garantir a cobertura. O advogado pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória da Justiça que, se concedida, obriga o plano de saúde a autorizar e custear a cirurgia e os materiais imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo. Dada a intensidade da dor e o impacto na qualidade de vida dos pacientes com fraturas vertebrais, os tribunais costumam analisar esses pedidos com celeridade.
O Direito à Recuperação e Qualidade de Vida
A cifoplastia é um procedimento que pode transformar a vida de pacientes com fraturas vertebrais, aliviando a dor e restaurando a mobilidade. A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde, nesses casos, não é apenas uma questão burocrática, mas uma barreira ao direito fundamental à saúde e ao bem-estar.
Se você está enfrentando a recusa de cobertura da cifoplastia ou dos materiais necessários, saiba que a lei está ao seu lado. Não se submeta a uma situação de dor e limitação por uma negativa indevida. Buscar o amparo de um advogado especializado em direito da saúde é o passo decisivo para garantir que seu plano de saúde cumpra com sua obrigação e que você tenha acesso ao tratamento que merece para restaurar sua qualidade de vida.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu contrato e dos seus documentos por um advogado.