A artrite psoriásica juvenil é uma condição inflamatória crônica que afeta as articulações de crianças e adolescentes, frequentemente associada à psoríase de pele. Essa doença pode causar dor, inchaço, rigidez e, se não tratada adequadamente, levar a danos articulares irreversíveis e deficiência. Felizmente, avanços na medicina têm proporcionado novas opções terapêuticas, como o Ustekinumabe, comercializado como Stelara®. Este medicamento biológico revolucionário tem se mostrado um aliado crucial no controle da doença, e sua aprovação recente para uso pediátrico no Brasil trouxe esperança para muitas famílias.
O rol da ANS após o julgamento do STF. Em 18/09/2025, no julgamento da ADI 7.265 (rel. Min. Luís Roberto Barroso), o Supremo Tribunal Federal validou, com interpretação conforme a Constituição, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98. Hoje, a cobertura de tratamento fora do rol depende de cinco requisitos cumulativos: (i) prescrição por médico ou odontólogo habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de proposta de atualização do rol pendente de análise; (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; (iv) comprovação de eficácia e segurança com base em medicina baseada em evidências de alto nível; e (v) registro na Anvisa. É com base nesses critérios que a negativa da operadora deve ser examinada no caso concreto (ConJur).
Stelara® (Ustekinumabe): Entendendo a Ação e Suas Indicações
O Ustekinumabe (Stelara®) é um imunossupressor que age de forma específica no sistema imunológico. Ele tem como alvo duas proteínas-chave, as interleucinas IL-12 e IL-23, que desempenham um papel fundamental nos processos inflamatórios associados a diversas doenças autoimunes, incluindo a psoríase e a artrite psoriásica. Ao bloquear essas interleucinas, o Ustekinumabe ajuda a reduzir a inflamação, diminuindo os sintomas e controlando a progressão da doença.
Originalmente aprovado para o tratamento de psoríase em placas moderada a grave em adultos e, posteriormente, para artrite psoriásica em adultos, o uso do Ustekinumabe foi expandido no Brasil. Em 2023, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o Stelara® para o tratamento da artrite psoriásica em crianças a partir dos 6 anos de idade, bem como para o tratamento da doença de Crohn e da retocolite ulcerativa, ampliando seu alcance terapêutico.
Para a artrite psoriásica em crianças, o Ustekinumabe representa uma opção valiosa, especialmente quando outras terapias não foram eficazes ou são inadequadas. Ele visa controlar a inflamação que causa dor e inchaço nas articulações, prevenir danos articulares e melhorar a função física e a qualidade de vida dos pequenos pacientes, permitindo que eles tenham um desenvolvimento mais saudável e participem de suas atividades diárias.
O Custo Elevado e o Direito à Cobertura pelo Plano de Saúde
Apesar de sua comprovada eficácia e da aprovação pela Anvisa para uso em crianças, o Ustekinumabe (Stelara®) é um medicamento de alto custo. O valor de uma única caixa pode ultrapassar os R$ 41.000,00, o que torna sua aquisição inviável para a grande maioria das famílias sem o suporte financeiro de um plano de saúde.
Infelizmente, é uma realidade comum que os planos de saúde neguem a cobertura do Stelara® para crianças com artrite psoriásica. A principal justificativa utilizada pelas operadoras é que o medicamento não está listado no Rol de Procedimentos e Eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para essa indicação específica ou para a faixa etária pediátrica. Inicialmente, o Rol da ANS incluía o Ustekinumabe apenas para o tratamento de psoríase em adultos, o que gerava uma lacuna regulatória para outras indicações e para o público infantil.
No entanto, essa negativa é ilegal e abusiva. A Lei dos Planos de Saúde estabelece que a principal condição para que um medicamento seja de cobertura obrigatória é o seu registro sanitário na Anvisa. Uma vez que o Stelara® possui registro na Anvisa, e sua indicação para artrite psoriásica em crianças a partir de 6 anos foi recentemente aprovada pela própria agência, a obrigatoriedade da cobertura se torna inquestionável.
É fundamental entender que o Rol da ANS é uma lista de cobertura mínima, e não exaustiva, de tudo o que os planos de saúde devem cobrir. A lei é hierarquicamente superior às normativas da ANS. Portanto, mesmo que o medicamento ou a indicação não esteja explicitamente no rol, a cobertura é obrigatória quando há uma recomendação médica baseada em evidências técnico-científicas que comprovem a eficácia e a necessidade do tratamento para o paciente. A literatura médica e os estudos que levaram à aprovação do Ustekinumabe pela Anvisa para artrite psoriásica em crianças fornecem esse suporte científico.
Como Agir Diante da Negativa de Cobertura pelo Plano de Saúde
Se o seu plano de saúde negar a cobertura do Stelara® (Ustekinumabe) para seu filho(a) com artrite psoriásica, é importante não se conformar com essa decisão. Você tem direitos, e é possível buscar a cobertura do medicamento por via judicial.
Obtenha a Negativa por Escrito: O primeiro passo é solicitar ao seu plano de saúde que formalize a recusa de cobertura por escrito. Este documento é crucial, pois nele deve constar a justificativa da negativa, que será confrontada legalmente.
Consiga um Relatório Médico Detalhado: Peça ao médico que acompanha seu filho(a) um relatório clínico completo e minucioso. Este relatório é a peça central do seu caso e deve conter:
O diagnóstico preciso de artrite psoriásica juvenil.
A justificativa clara e fundamentada para a indicação do Ustekinumabe (Stelara®), explicando por que ele é o tratamento mais adequado ou essencial para o caso do seu filho(a), considerando outras opções terapêuticas (se houver).
O histórico de tratamentos anteriores (se aplicável) e a ineficácia ou intolerância a eles.
A importância da continuidade do tratamento com Stelara® para prevenir danos articulares e melhorar a qualidade de vida.
A comprovação da idade da criança (a partir de 6 anos).
A urgência em iniciar ou manter o tratamento e os riscos à saúde caso o medicamento não seja fornecido ou seja interrompido.
Busque Apoio Jurídico Especializado: Com a negativa por escrito e o relatório médico detalhado em mãos, o próximo passo essencial é procurar um profissional especializado em Direito da Saúde. Esse especialista possui o conhecimento e a experiência necessários para analisar seu caso, identificar os fundamentos legais que sustentam seu direito e orientá-lo sobre a melhor estratégia judicial.
Um profissional do direito com expertise em saúde saberá como ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar (também conhecida como tutela de urgência). A liminar é um instrumento jurídico que permite ao juiz analisar o pedido de forma rápida, muitas vezes em questão de dias (em alguns casos, em até 5 a 15 dias). Se o juiz reconhecer a urgência e a probabilidade do direito do paciente, ele pode determinar que o plano de saúde forneça o medicamento imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo.
Embora não se possa afirmar que qualquer ação judicial seja uma "causa ganha", a existência de inúmeras decisões judiciais favoráveis em situações semelhantes, especialmente para medicamentos com registro na Anvisa e recomendação médica sólida, mesmo que fora do rol da ANS, demonstra que há sólidas chances de sucesso. Uma análise profissional e cuidadosa do seu caso por um advogado especialista é fundamental para avaliar as particularidades e as reais possibilidades de êxito da sua demanda.
A artrite psoriásica em crianças é uma condição séria que exige tratamento eficaz e contínuo para garantir um desenvolvimento saudável e uma boa qualidade de vida. A negativa de cobertura do Stelara® pelo plano de saúde não deve impedir que seu filho(a) tenha acesso a um medicamento tão importante. Se você está enfrentando essa dificuldade, não se sinta desamparado. O apoio de profissionais especializados em direito da saúde é fundamental para garantir que os direitos do seu filho(a) sejam respeitados e que ele(a) tenha acesso ao tratamento que pode fazer toda a diferença. Nossos profissionais estão preparados para oferecer a orientação e a representação necessárias para que a lei seja cumprida em seu caso. Não se conforme com a negativa do seu plano de saúde. Os direitos à saúde de sua família valem a pena ser defendidos. Entre em contato conosco para saber como podemos te auxiliar a garantir o acesso ao tratamento de seu filho(a) e reverter as negativas indevidas do seu plano de saúde.
Este conteúdo tem caráter informativo e não substitui a análise individual do seu contrato e dos seus documentos por um advogado.